引言

• 欧洲乳腺癌术前影像学检查实践差异大
• 标准方法：常规影像（乳腺钼靶、数字乳腺断层摄影、乳腺超声）、乳腺磁共振成像（MRI）
• 对比增强乳腺钼靶：可作替代方法
• EUSOBI发起呼吁制定指南

研究结果

• 改良德尔菲法结果
  • 前两轮：100%（13/13）专家投票，44.7%达成共识，51.9%多数同意，3.3%未决定
  • 第三轮：10位专家投票，67.4%达成共识，28.3%多数同意，4.3%未决定

工作包1：最低技术要求

• 乳腺钼靶和数字乳腺断层摄影
  • 术前应双侧钼靶或数字乳腺断层摄影加合成钼靶
  • 数字钼靶至少包括头尾位和内外斜位
  • 多数反对肿瘤区域点压迫视图和活检后重复钼靶
  • 数字乳腺断层摄影加合成钼靶是有效替代
  • 反对仅单视图数字乳腺断层摄影
• 乳腺超声
  • 术前应进行超声检查
  • 多数支持双侧超声
  • 应检查整个患侧乳房
  • 用高频线性探头，由专业乳腺放射科医生操作
  • 图像至少两个平面，记录正常乳房超声图像，推荐彩色多普勒评估，多数同意弹性成像
• 乳腺MRI
  • 多数同意术前应进行MRI
  • T1加权成像：对比剂注射前后成像，分辨率要求，需创建减影图像和最大强度投影图像
  • T2加权成像：多数认为必要
  • 扩散加权成像：多数认为应进行，需符合EUSOBI共识推荐
• 对比增强乳腺钼靶
  • 至少包括头尾位和内外斜位
  • 强调双侧检查，重视采集时间
  • 每个视图应包括低能量图像和重组图像
  • 是钼靶或数字乳腺断层摄影的有效替代，但不是MRI的替代

工作包2：诊断性乳腺成像

• 乳腺MRI敏感性
  • 比常规方法更敏感，与乳房密度无关
  • 是诊断和监测治疗效果的方法
• 诊断研究标准
  • 用诊断准确性评估诊断测试效用
  • 随机试验对确立临床效用不必要
  • MRI术前治疗规划证据水平为1A，推荐等级为A
• MRI适应证
  • 并非所有患者都需术前MRI
  • 特定亚组患者可受益：单灶乳腺癌、可疑多灶性/多中心性、浸润性小叶癌、HER2过表达或三阴性乳腺癌、影像结果不明确或不一致、术前诊断高级别导管原位癌、接受新辅助治疗患者
  • 有禁忌证患者可用对比增强乳腺钼靶检查
• 影像学发现处理
  • 改变治疗方案的额外发现需活检
  • MRI额外发现需二次超声检查，无对应发现需MRI引导真空辅助活检
  • 无法安排MRI引导活检的机构不应提供术前MRI
  • 额外可疑病变需活检和定位
  • 活检后需双视图钼靶记录夹子位置
  • 外院影像检查需本院放射科医生审查

工作包3：诊断性腋窝成像

• 超声是检查腋窝淋巴结的首选方法
• 新辅助治疗伴阳性淋巴结应标记淋巴结，切除标记淋巴结，标记淋巴结数<3
• 未决定标记淋巴结的首选标记物类型
• 可触及淋巴结和确诊转移淋巴结应进行超声和CT或PET/CT检查
• 新辅助治疗伴阳性淋巴结需进行淋巴结核心活检
• 强调超声主导作用
• 需与介入技术结合以减少不必要腋窝手术

工作包4：诊断性肿瘤标记

• 非触诊性癌症应放置标记物
• 标记物能术前和术中检测即可
• 球形病变导丝应穿过病变中心
• 多灶或多中心病变应多学科讨论和规划
• 放射科医生和病理科医生应了解手术标本定向协议，记录定位标记物的移除
• 与放射诊断同样重要
• 需谨慎准确应用于手术室

工作包5：术中标本成像

• 复杂病变患者术前需放射科医生和外科医生讨论
• 有钙化或术前放置标记物的患者需进行标本放射摄影
• 术中超声用于手术规划和手术切缘评估
• 术中超声仅用于定位夹子/标记物，不能评估切缘
• 与放射诊断同样重要
• 需谨慎准确应用于手术室

工作包6：放射病理相关性

• 报告肿瘤大小、疾病范围等参数，进行放射学和病理学评估结果的相关性分析
• 标本放射摄影有助于相关性分析
• 大切片组织病理学有优势
• 强调标本处理新思路
• 需全面取材及采用大切片组织学克服小切片技术局限

工作包7：影像学检查基准时间线

• 确诊后4周内完成全面基线评估
• 7个工作日内给出完整诊断并讨论个性化治疗方案
• 首次临床会诊应进行三联评估
• 有适应证时应尽早预约术前MRI
• 4周内完成基线评估以开始治疗

讨论

• 提供实用工具包
• 乳腺MRI使用存在争议，原因包括特异性有限、成本和资源限制、缺乏改善临床结果的证据
• 支持将工具包纳入前瞻性研究试验以提高证据水平
• MRI评估乳腺癌范围虽有优势，但因研究不足未稳定改善临床结局
• 支持将其融入前瞻性研究以提升推荐证据水平并增加诊断选择

项目局限性

• 来自不熟悉手术、病理和诊断技术专业的指导声明可能存在无意偏差

结论

• 提供临床指导建议和实用工具
• 助力理解和规范乳腺癌分期路径
• 实际实施的差异是对当地资源和临床环境的合理适应，并非偏离循证诊断指导

缩写

• DBT：数字乳腺断层合成
• DCIS：导管原位癌
• ESMO：欧洲医学肿瘤学会
• EUSOMA：欧洲乳腺癌专家协会
• EUSOBI：欧洲乳腺影像学会
• ESP：欧洲病理学会
• ESTRO：欧洲放射肿瘤学会
• ESSO：欧洲外科肿瘤学会
• EIC：广泛导管内成分
• WPs：工作包